CONTOH SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

CONTOH SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

S  U  R  A  T      P  E  R  N  Y  A  T  A  A  N

PENGUASAAN YURIDIS, FISIK & BEDA LUAS

Peraturan KBPN RI No. … Tahun …

       Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                     : ..................................................................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir                   : ..................................................................................................................................

Pekerjaan                                 : ..................................................................................................................................

Alamat                                     : ..................................................................................................................................

Selaku pemilik dan pemohon penegasan konversi / pengakuan hak atas tanah :

a.       Letak Tanah

·         Desa                      : ..................................................................................................................................

·         Kecamatan             : ..................................................................................................................................

b.       Letter C / Petok D              : No. .......................... Persil. ........................... Klas. ......................... Luas. ............

c.       Bukti Perolehan                   : ..................................................................................................................................

d.       Bukti Pendaftaran              

·         Daftar Isian 301      : Nomor : ..................................................... Tanggal : .............................................

·         Daftar Isian 302      : Nomor : ..................................................... Tanggal : .............................................

Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :

1.       Bahwa saya menguasai secara yuridis dan fisik tanah yang dimaksud pada poin a, b, c, dan d serta menjamin dan bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kebenaran data dan dokumen otentik yang saya berikan kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Trenggalek.

2.       Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa, gugatan, perkara dengan pihak manapun.

3.       Bahwa tanah tersebut belum bersertifikat, baik atas nama saya sendiri maupun orang lain, dan apabila dikemudian hari terjadi sertifikat ganda / tumpang tindih, maka saya bersedia bertanggungjawab sekaligus melepas tanah tersebut baik sebagian maupun seluruhnya.

4.       Bahwa tanah yang saya kuasai dan saya mohon tersebut bukan tanah perhutani atau tanah pihak lain.

5.       Bahwa terhadap kewajiban – kewajiban perpajakan baik pajak bumi dan bangunan ( PBB ), Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan ( BPHTB ), Pajak Penghasilan ( PPh ) yang timbul dari perolehan dan pendaftaran pengakuan hak ini menjadi tanggungjawab pribadi saya / urusan saya.

6.       Bahwa bidang tanah yang saya tunjukan kepada petugas ukur Kantor Pertanahan Kabupaten Trenggalek pada saat Pengukuran adalah benar obyek yang dimaksud pada poin a, b, c, dan d di atas.

7.       Bahwa atas tanah tersebut telah saya pasang tugu – tugu dan telah mendapatkan persetujuan para pihak yang berbatasan.

8.       Bahwa letak tugu – tugu batas bidang tanah tersebut sudah benar dan tidak ada sengketa batas sehingga dapat dijadikan dasar pengukuran / penetapan batas oleh petugas pengukuran Kantor Pertanahan Kabupaten Trenggalek.

9.       Bahwa setelah dilaksanakan pengukuran, penggambaran dan penghitungan luas oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Trenggalek terdapat beda luas sebagai berikut :

·   Luas Permohonan   : ............................M2

·   Luas Pengukuran    : ............................M2

Perbedaan Luas      : ............................M2

Bahwa terhadap kelebihan / kekurangan luas : ....................... M2 tersebut di atas, saya menerima dan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang terjadi di kemudian hari.

Bahwa untuk menguatkan dan membenarkan pernyataan saya ( Poin 6, 7 dan 9 ) maka dengan ini para pihak yang berbatasan ikut menandatangani Surat Pernyataaan ini.

      Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun dan a[abila di kemudian hari terjadi permasalahan baik perdata maupun pidana pihak lain maka saya akan bertanggungjawab atas penyelesaian masalah tersebut dan tidak akan melibatkan petugas / instansi Kantor Pertanahan Kabupaten Trenggalek,

Pemilik tanah yang berbatasan 1. Utara                        : 2. Timur            : 3. Selata           : 4. Barat            :

(...................................) (...................................) (...................................) (...................................)

Trenggalek, Tgl ...... - ........................ – 20.. Yang membuat pernyataan Pemilik / Pemohon ............................................

Mengetahui,

Kepala Desa ..........................

.................................................

SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH F4 DOC VIA GOOGLE DRIVE